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取消胚胎委托书

合同基本信息

合同编号：_________________________

签订时间：______年______月______日

签订地点：_________________________

###合同主体

####（一）委托方（甲方）

1.个人信息：

姓名：_________________________性别：_________________________

出生日期：_____________________身份证号码：___________________

联系地址：_____________________联系电话：_____________________

紧急联系人：___________________联系电话：_____________________

与胚胎关系：□夫妻□同居伴侣□单方（需注明胚胎来源合法性）

2.机构信息（如涉及）：

名称：_________________________统一社会信用代码：_____________

法定代表人/负责人：_____________地址：_____________________

联系电话：_____________________

####（二）受托方