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职业健康检查委托协议书

引言

为保障劳动者职业健康权益，规范职业健康检查工作，明确委托方与受托方在职业健康检查过程中的权利与义务，确保检查结果的科学、准确与公正，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、委托方与受托方基本信息

（一）委托方（甲方）

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/主要负责人：_________________________

联系人：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱（可选）：_________________________

（二）受托方（乙方）

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/主要负责人：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

职业健康检查机构资质证书编号：_________________________

联系人：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱（可选）：____________