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受伤索赔委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号________________________，住址____________________________________，联系电话________________________。受托人（乙方）：若为个人，姓名__________，执业证号________________________，所属律师事务所________________________，地址____________________________________，联系电话________________________；若为机构，名称________________________，统一社会信用代码________________________，地址____________________________________，负责人__________，联系电话________________________。

甲方因________年____月____日在________（地点）因________（原因，如“交通事故”“他人侵权”“工作原因”）受伤，造成________（伤情概述，如“骨折、软组织损伤”等），现委托乙方代为处理受伤索赔相关事宜，双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

乙方代为甲方处理以下