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授权病例委托书

授权委托书

委托人：姓名__________性别__________身份证号码________________________

联系电话________________________住址________________________________

与患者关系：□患者本人□法定代理人（关系：__________，依据：__________）□近亲属（关系：__________，患者是否具备完全民事行为能力：□是□否）

受托人：

□个人：姓名__________性别__________身份证号码________________________

联系电话________________________住址________________________________

与委托人关系：________________________________

□机构：名称________________________________统一社会信用代码________________________

法定代表人__________住所地________________________________

授权代表：姓名__________职务__________（需加盖机构公章）

鉴于：

委托人系患者______