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医疗行业护理部护士护理常规操作手册

护理常规操作手册

第一章基础护理常规

第一节患者入院评估与护理计划制定

入院评估是护理工作的起点，必须遵循“四查八对”原则，准确采集患者的基本信息。核对患者姓名、住院号、床号，确保“床号对得上、姓名对得上、住院号对得上”；全面采集主诉，包括主诉症状、现病史、既往史、过敏史及家族史，记录时间维度；进行初步生命体征测量，包括体温、脉搏、呼吸、血压（收缩压、舒张压、脉压）、血氧饱和度，以及神志状态、瞳孔大小与对光反射、皮肤颜色与温度等；绘制入院评估单，将上述信息按逻辑归类，为后续制定个性化护理计划提供数据支撑。护理计划制定需基于评估结果，运用SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关性、时限性）确立目标。例如，针对患者“低血压”症状，制定目标为“在24小时内将血压维持在90/60mmHg以上”；针对“呼吸困难”，设定“吸氧后血氧饱和度维持在95%以上”；针对“意识模糊”，规划“在2小时内提升意识水平并配合治疗”；针对“疼痛”，明确“使用阿片类药物后疼痛评分降至3分以下”。所有计划均需明确护理措施、预期效果及完成时限，并记录于护理计划表中。

入院后24小时内应进行首次全面评估，重点观察生命体征变化趋势及患者精神状态。若生命体征出现波动（如心率突然加快或血压下降），需立即启动预警机制，并重新评估病情。同时，需评估