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2025年保险行业风控部风控员保险欺诈识别手册

第1章

1.1法律合规与行业准则

明确“反洗钱”与“反欺诈”的法定边界：依据《中华人民共和国反洗钱法》第25条，风控员必须识别并报告可疑交易，具体表现为客户资金转入非关联账户且金额超过50万元（或等值外币）的异常流动，这是触发合规预警的硬性红线。界定“保险欺诈”的法律定义与处罚依据：参照《中华人民共和国刑法》第198条及《保险法》第197条，若被保险人通过虚构事故、伪造医疗记录等手段骗取保险金，且金额达到5万元以上，将构成保险诈骗罪，面临五年以上有期徒刑的刑事风险。

落实“穿透式”调查的合规要求：根据监管机构关于“