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病历委托书模范

病历委托书

###（一）委托人（甲方）

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

住址/注册地址：________________________

备注：若甲方为自然人，需填写身份证号及完整住址；若为法人或其他组织，需填写统一社会信用代码、注册地址及法定代表人姓名。

###（二）受托人（乙方）

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

住址/注册地址：________________________

与委托人关系：________________________（如：亲友、律师、代理人等，需明确具体关系，便于核实授权真实性）

###三、委托事项

甲方因________________________（填写委托事由，如：异地就医、保险理赔、法律诉讼、健康管理等），委托乙方代为处理以下与病历相关的事宜：

1.病历范围：包括但不限于甲方在________________________（医疗机构