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海口异地就医委托书模板

委托人（参保人）：

姓名：__________性别：____民族：____

身份证号码：________________________

参保地：________________________

医疗保险编号（如有）：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

受托人（代理人）：

姓名：__________性别：____民族：____

身份证号码：________________________

与委托人关系：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

鉴于委托人因________________________（如：“患病需前往异地就医”“长期在异地工作生活”等），需在异地（具体城市：________________________）就医，且因委托人________________________（如：“行动不便、不熟悉异地就医流程”等），特委托受托人作为其异地就医事务代理人，代为办理相关手续。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托权限

受托人有权以委