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北京指定委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________

证件类型及号码：________________（如：身份证/统一社会信用代码）

地址：____________________________

联系电话：________________________

受托人（乙方）：

姓名/名称：________________________

证件类型及号码：________________（如：身份证/统一社会信用代码/执业许可证号）

地址：____________________________

联系电话：______