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核酸检测机构委托书

核酸检测机构委托书

委托人（甲方）：

个人：姓名_________性别_________身份证号码_________联系电话_________住址_________

单位/组织：名称_________统一社会信用代码_________法定代表人/负责人_________职务_________联系电话_________住所_________开户银行及账户_________

受托人（乙方）：

机构名称_________医疗机构执业许可证登记号_________病原微生物实验室生物安全等级证书_________新型冠状病毒核酸检测备案凭证编号_________法定代表人/负责人_________职务_________联系电话_________机构住所_________联系人_________职务_________联系电话_________

第一条委托事项

1.1检测范围与类型：

（1）检测目标：新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测（是否包含病毒变异株分型：□是□否，具体_________）；

（2）样本类型：咽拭子/鼻咽拭子/血液_________（可多选）；

（3）检测目的：个人健康管理/单位员工常态化筛查/特定场所出入证明/疫情防控需求_________。

1.2检