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伪造医保委托书

委托人（甲方）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________________________

联系电话：________________________________________

受托人（乙方）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________________________

联系电话：________________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经平等协商，就甲方委托乙方伪造医保委托书事宜达成如下协议：

###第一条委托事项

1.1甲方因________________________（如“医保报销”“就医手续办理”等）需要，委托乙方代为办理医保委托书的出具事宜。

1.2乙方需根据甲方提供的________________________（如“虚假身份信息”“虚构委托关系”等），以医保部门/医疗机构名义伪造医保委托书一份，委托书内容应包含：

（1）委托