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医疗行业病案室文书员病历书写手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写基本原则与核心要素

真实性原则要求病历必须如实记录诊疗全过程，严禁虚构、伪造或篡改任何医疗行为。例如，在描述患者入院时，护士应客观记录“患者主诉头痛伴恶心，体温37.5℃，无皮疹”，若发现体温异常需立即核实并记录，不得自行编造发热原因。及时性原则强调病历应在患者病情变化或诊疗活动发生后，尽快完成书写，一般要求入院记录在24小时内完成，首次病程记录应在2小时内完成。例如，医生在患者输液后15分钟感到不适，应立即补充书写“输液后15分钟患者主诉心慌、胸闷，遂立即通知心内科会诊”，确保信息随病情同步更新。完整性原则要求病历内容应全面、连续，涵盖查体、辅助检查、诊断、治疗及随访等所有关键环节，不得有遗漏。例如，在完善病历时，医生必须将患者术前检查的CT报告单、化验单及影像胶片编号清晰填入“辅助检查”章节，并附注胶片位置，确保后续交接无遗漏。可追溯性原则旨在通过签名、时间戳等手段锁定病历责任，确保责任链条清晰。例如，医生在书写手术记录时，必须使用规范的手术者签名栏，注明“手术者：（签名）”，并确认手术、麻醉师及记录者签名齐全，以此界定各方责任。

保密性原则要求医务人员对患者隐私信息负有严格保密义务，不得泄露或未妥善保管病历资料。例如，住院医生在科室内部讨论病例时，严禁将患者姓名、身