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重症医学科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范重症医学科（ICU）医疗文书的书写与管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》及《医疗质量管理办法》等相关法律法规，结合重症医学科诊疗特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构重症医学科（包括综合ICU及各专科ICU）的医务人员。所有在ICU从事医疗、护理、医技等工作的人员，在书写、记录、管理医疗文书时，必须严格遵守本指南。

1.3基本原则

重症医学科医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。鉴于ICU患者病情危重、变化快、监测数据多、干预措施复杂的特点，文书书写特别强调时效性和数据记录的连续性。

1.4术语定义

重症监护记录单：指专门用于记录ICU患者生命体征、出入量、血流动力学监测、呼吸机参数、镇静镇痛评分等高频次数据的专用表格。

转入/转出记录：指患者进入或离开ICU时，对病情、处理经过及交接情况进行详细记录的文书。

抢救记录：指对患者病情危重采取抢救措施时，对抢救过程、措施、效果及时间节点进行记录的文书。

二、基本要求

2.1书写时限

重症医学科医疗文书必须严格在规定时限内完成：

入院记录：患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

病程记录：病危患者