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颈椎与尾椎联合损伤患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：①颈椎间盘突出症（C5-C6节段，中央型）；②尾椎骨骨折（陈旧性，伴软组织慢性炎症）；③腰椎生理曲度变直

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、心脏病史；无手术及输血史；对青霉素过敏。

生活习惯：长期驾驶货车，每日坐姿时长超10小时；吸烟史20年，每日10-15支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次（白酒约250ml/次）；缺乏运动，饮食偏油腻。

二、病情评估

（一）主诉与现病史

患者因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，尾椎处久坐疼痛1年，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，向右上肢放射至右手无名指、小指，久坐或低头时症状加重，休息后略缓解；1年前因货车急刹车时臀部着地，出现尾椎处疼痛，未及时就医，此后久坐（如驾驶、坐硬凳）时疼痛明显，近1周因连续驾驶48小时后症状加剧，无法正常坐姿驾驶，遂入院治疗。

（二）体格检查

颈椎专科检查：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁肌压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+）；右上肢肌力4级（握力减弱），痛觉减退；霍夫曼征（-）。

尾椎专科检查：尾椎尖部压痛（++），肛诊时尾椎活动度受限，局部触痛明显；骨盆挤压分离试验（-）。

生命体征：体温3