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病历报告委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：__________身份证件类型及号码：__________联系方式：__________与患者的关系：__________（如患者本人、法定代理人、近亲属等，患者本人填写“本人”）

受托人（乙方）：名称：__________地址：__________联系方式：__________法定代表人/负责人：__________

委托事项：甲方委托乙方代为办理患者__________（姓名：__________，身份证号：__________）的病历资料查阅、复制及获取相关报告事宜。具体范围包括：1.病历类型：门诊病历、住院病历（含住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等）、急诊病历、体检报告等；2.时间范围：__________（如“自____年__月__日至____年__月__日”“住院号：__________期间”或“全部历史病历”）；3.获取方式：查阅、复制、摘录或乙方提供的其他法定方式（如电子版下载、邮寄等）。

委托权限：1.乙方有权以甲方名义向医院内部相关部门（病案室、医务科、检验科等）提出病历查阅、复制申请；2.乙方有权代为签署与病历获取相关的法律文件（如《病历资料复制申请表》《患者授权委托书》等）；3.乙方有权