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委托书复印病历

委托人：姓名________，性别____，身份证号码________________，联系方式（手机：________，固定电话：________），住址（户籍地址/现居住地址：________________）。与患者关系：□患者本人□患者法定代理人（关系：________，患者身份证号：________，病历号：________）□患者近亲属（关系：________，患者身份证号：________，病历号：________，患者本人授权委托书附后）。

受托人：医疗机构全称________，统一社会信用代码________，地址________，联系方式（医务科/病