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2026年医院传染病上报登记记录表

姓名（患者真实姓名，与身份证一致）；性别（男/女/其他）；年龄（周岁，精确到岁，新生儿记录日龄）；身份证号（18位，无身份证者填写户口本号或其他有效证件号）；联系方式（手机必填，固定电话可选）；现住址（精确到省/市/区/街道/门牌号，如“XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室”）；职业（按《传染病报告卡》职业分类填写，如“工人”“农民”“学生”“教师”“医务人员”“家务及待业”等）；工作单位或学校名称及地址（学生填写学校名称及地址，从业人员填写工作单位名称及地址，无业者填写“无”）；就诊科室（患者就诊的具体科室，如“呼吸内科”“感染科”“急诊科”）；就诊日期（精确到年月日时分，格式“YYYY年MM月DD日HH:MM”）；主诉（患者就诊时的主要症状及持续时间，如“发热3天，咳嗽2天”）；现病史（简要描述症状发生、发展及诊疗经过，包括起病时间、诱因、症状特点、加重或缓解因素、已行检查及结果、已用药物及效果等）；既往史（患者过去的健康状况，包括慢性疾病、手术史、过敏史等，无则填“无”）；流行病学史（近14天内旅居史：具体到省/市/区及停留时间；接触史：与确诊/疑似病例的接触时间、地点、方式；其他可能暴露史：如野生动物接触、聚餐史等）；疾病名称（按《中华人民共和国传染病防治法》规定的法定传染病全称填写，如“新型冠状病毒感染”“肺结核”“艾