学校留守儿童“一生一案”谈心谈话关爱记录表.docxVIP

学校留守儿童“一生一案”谈心谈话关爱记录表（可直接打印版）

一、留守儿童专属档案（一生一案核心信息）

档案编号

____（按学校/年级/班级统一编制）

姓名

__________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

年龄

____岁

年级班级

____年级____班

户籍地址

__________

现居住地址

__________

监护人信息

姓名：____关系：□祖父母□外祖父母□其他（注明：____）

联系电话：____照料能力：□强□较强□一般□较弱

与学校沟通频率：□经常□偶尔□极少

学校联系人

姓名：____职务：____联系电话：____

父母外出详情

□父亲外出□母亲外出□父母均外出

外出地点：____从事职业：____

联系电话：父亲____母亲____

回家频率：□每月一次□每季度一次□半年一次□一年及以上

与孩子联系频率：□每天□每周□每月□偶尔□极少

特殊情况

□残疾□重病□单亲□孤儿□学困生□心理特殊□其他（注明：____）

二、谈心谈话详情（校园专属）

谈话日期

____年____月____日时____分

谈话时长

____分钟

谈话地点

□班主任办公室□心理辅导室□教室□校园谈心角□其他（注明：____）

谈话人

__________

谈话人身份

□班主任□任课