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苏州出院委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□监护人（需注明监护关系：__________）

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与甲方关系：□亲友□其他指定人

委托事由：

因患者__________（姓名，身份证号：________________________）因__________（病情简述）于__________年____月____日入住__________（医院全称，以下简称“医院”）治疗，现患者需办理出院手续，但甲方因__________（原因：如工作繁忙、异地不便、行动受限等）无法亲自前往医院办理。为保障患者及时出院及相关事宜顺利处理，甲