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眼镜检查委托书

委托人：姓名：________________性别：____身份证号码：________________联系电话：________________联系地址：________________紧急联系人：________________与委托人关系：________________联系电话：________________（若委托人为未成年人，需填写法定代理人信息：姓名：______性别：______身份证号码：______与委托人关系：______联系电话：______）

受托人：若为机构，名称：________________统一社会信用代码：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________医疗机构执业许可证编号/验光机构备案号：________________；若为个人，姓名：______身份证号码：______执业资格证书名称及编号：______所属机构：______执业地址：______联系电话：______。

第一条委托事项

委托人委托受托人对其眼部及视力状况进行以下专业检查：

1.基础视力检查：裸眼视力、远用矫正视力、近用矫正视力；

2.屈光状态检查：球镜度数（近视/远视）、柱镜度数