医院护理文书质量检查标准.docxVIP

医院护理文书质量检查标准(100分)

科室检查日期检查者得分

项目

分值

质量标准

扣分细则

检查记录

体

温

单

25分

按时准确录入。

不及时、不准确

0.5分/项

每页第一日格式为：年月日后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。

楣栏缺项、错项

0.5分/项

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确

0.5分/处

图表绘制清洁、整齐、无涂改。各项连线、各种表示方法表述正确，线条清晰，粗细适中。

遗漏记录

0.5分/处

日期栏表述不正确

0.5分/项

未正确记录手术日数

0.5分/项

体温、血压、呼吸、出入量等填写正确。

各项填写不正确或遗漏

0.5分/项

病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃—42℃之间纵向相应时间内注明。

入院当日缺血压、体重等记录

0.5分/次

未正确记录出、入量

0.5分/项

转归情况书写不规范，有遗漏或填写错误

1.0分/项/次

体温上升1.5℃或下降2℃未复试

0.5分/次

高热病人物理降温后无记录

0.5分/次

体重每周至少记录一次，不能测试者用“卧床”表示。

体重每周未记录，不能测试者，未用“卧床”表示。

0.5分/次

医

嘱

单

10分

医生下达长期或临时医嘱后,护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名