婚检委托书范本.docxVIP

婚检委托书范本

委托人（甲方）：

男方：姓名________，性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码________________，住址________________，联系电话________________。

女方：姓名________，性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码________________，住址________________，联系电话________________。

受托人（乙方）：

医疗机构名称：________________，地址________________，医疗机构执业许可证编号________________，联系电话________________。

甲方自愿委托乙方为其提供婚前医学检查服务，双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国母婴保健法》等法律法规，经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

乙方为甲方提供以下婚前医学检查服务：

1.婚前卫生指导：包括婚前保健知识、生殖健康知识、遗传病咨询、优生优育指导等；

2.婚前卫生咨询：针对甲方提出的婚育相关问题提供专业医学建议；

3.婚前医学检查：按照《婚前保健工作规范》及乙方机构标准，对甲方进行体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规、肝功能、乙肝表面抗原、梅毒