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医疗委托书范本

委托人：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________联系电话__________住址__________

受托人：若为医疗机构，名称__________地址__________法定代表人__________；若为医务人员，姓名__________执业证书编号__________科室__________职务__________

第一条委托事项

委托人因____________________（填写具体原因，如“患者因行动不便无法亲自办理”“患者处于昏迷状态”等），自愿将下列与患者____________________（患者姓名：__________，身份证号：__________）诊疗相关的事务委托给受托人处理，具体委托事项如下：

1.代为办理患者入院、出院、转院手续；

2.代为签署知情同意书（包括手术、麻醉、特殊检查/治疗、使用贵重药品/耗材等书面文件）；

3.代与医疗机构沟通患者病情、治疗方案及预后；

4.代为查阅、复制患者病历资料（含门诊病历、住院病历、影像资料、病理报告等）；

5.代为办理医疗费用结算、医保报销相关手续；

6.代为接收医疗机构关于患者病情、诊疗方案的告知及风险提示；

7.其他：_______________