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- 2026-05-10 发布于四川
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病情委托书模板
委托人（以下简称“甲方”）：
姓名：__________性别：__________出生日期：__________
身份证号码：__________联系电话：__________
住址：__________与患者关系：□患者本人□法定代理人（需注明关系：__________）□近亲属（需注明关系：__________）
受托人（以下简称“乙方”）：
姓名：__________性别：__________出生日期：__________
身份证号码：__________联系电话：__________
住址：__________与患者关系：
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