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医院入院委托书

委托人信息：

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

住址：____________________________________

与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他：________

受托人信息：

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

身份证号码：________________________

联系方式：__