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医疗机构授权委托书

一、合同主体

1.委托人（授权方）：

*名称：[医疗机构全称]

*地址：[医疗机构注册地址或主要营业地址]

*法定代表人/负责人：[姓名]

*职务：[例如：院长、主任、法定代表人等]

*统一社会信用代码/医疗机构执业许可证编号：[填写相应编号]

*联系方式：[电话、邮箱等]

2.受托人（被授权方）：

*名称/姓名：[如果是单位，填写全称；如果是个人，填写姓名]

*地址：[单位地址或个人常住地址]

*法定代表人/负责人（如为单位）：[姓名]

*身份证号码（如为个人）：[填写身份证号码]

*执业证书/资格证书编号（如适用）：[例如：医师执业证书、药师执业证书等]

*联系方式：[电话、邮箱等]

二、授权事由与依据

1.授权事由：

因我院[具体业务名称，如：日常医疗管理、科研项目申报、药品集中采购、法律事务处理、医保报销、对外合作谈判等]工作需要，特委托受托人处理相关授权事项。

2.授权依据：

根据《中华人民共和国民法典》第九百一十九条及相关法律法规的规定，委托人和受托人在平等自愿、协商一致的基础上，就授权委托事宜达成如下协议：

三、授权范围