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异地医疗委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号：__________联系电话：__________与委托人关系：__________住址：__________

###一、鉴于条款

1.甲方因__________（如“患重大疾病需异地就医”“行动不便需他人协助”等），需前往________