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委托书医患方面

委托人（患者）：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系方式________________________住址____________________________________

受托人：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系方式________________________住址____________________________________与委托人关系：________________________

###一、委托事项与权限

委托人因________________________（如：手术、住院治疗、医疗纠纷处理等）需要，委托受托人代为处理相关医疗事务，具体权限如下：

1.医疗决策代理：代为向医疗机构陈述病情、病史、过敏史等信息；代为签署《知情同意书》（包括手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、使用贵重药品或医疗器械等书面文件）；代为选择或变更治疗方案（需注明：□包含高风险决策（如手术切除、放弃治疗等）□不包含高风险决策）。

2.医疗事务办理：代为办理住院、出院、转院手续；代为接收、查阅、复制病历资料（包括门诊病历、住院病历、影像资料、病理报告等）；代为申请医