用药安全-2粒变21粒的警示.pptxVIP

你拿到的药，你真的会吃吗？2粒变21粒，差的不只是数字用药安全与处方审核|医学科普1/35

目录012和21，一字之差02一粒药的旅行03处方上的5个关键信息04这些用药习惯，正在伤害你055步守护用药安全06辟谣+行动指南07每一粒药都值得认真对待2/35

012和21，一字之差3/35

事件还原：3步失误链4/351医生录入错误每次2粒错打成每次21粒→2药剂师未审核处方审核形同虚设，差错未被发现→3患者盲目遵医嘱一天服下42粒，出现心慌、恶心、头晕结果：42粒下肚，患者心慌、恶心、头晕，官方已立案调查

3个致命的认知误区5/35?医生开的不会错？医生也是人，录入/书写错误并不罕见。处方差错率约3%-5%?药师就是发药的？药师的核心职责是审核处方合理性，不是简单的搬运工?遵医嘱就行不用看？患者是最后一道防线，取药时务必核对药名和剂量

02一粒药的旅行6/35

处方流程：5个环节中的3道审核关口7/351医生诊断→2开具处方审核关口→3药师审方审核关口→4调配发药审核关口→5患者用药3道审核关口说明关口1：医生开具处方时，需核对药品适应证与剂量合理性关口2：药师审方环节，需验证处方剂量是否在安全范围内关口3：调配发药环节，需再次确认药品与剂量无误

药物在体内的代谢之旅8/351口服药物经口进入胃部→2胃肠吸收药物进入血液循环→3肝脏首过部分