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供氧系统异常不良事件安全报告

20XX年X月X日X时，医院接到临床科室报告，称某病区供氧系统出现异常情况。接到报告后，医院安全管理部门立即联合设备科、后勤保障部门等相关人员组成调查小组，对该不良事件展开全面调查。

事发病区为外科X病区，当时该科室共有患者XX名，其中重症患者X名，均依赖吸氧设备进行治疗。事发时，部分患者反馈吸氧时感觉气流不足、氧气浓度不够，护士在巡视过程中也发现部分吸氧设备的氧流量调节不稳定，氧饱和度监测数据出现波动，部分患者氧饱和度有不同程度下降。

调查小组首先对病区内的吸氧设备进行了逐一检查。通过对多台吸氧设备的检测，发现设备本身运行参数正常，未出现故障报警等异常情况，且在使用备用氧气瓶连接设备进行吸氧测试时，设备能够正常工作，氧流量和氧浓度均能达到设定标准，由此排除了吸氧设备本身存在故障的可能性。

随后，调查小组对病区的供氧管道进行了详细排查。在检查过程中，发现病区供氧主管道的一处接口处存在轻微漏气现象。进一步检查发现，该接口处的密封垫圈老化变形，导致氧气泄漏。同时，对管道压力进行监测时，发现整体压力低于正常水平，这也与患者反馈的气流不足情况相吻合。经过深入调查，确认密封垫圈老化是由于长时间使用且未按照规定进行定期更换所致。此外，医院近期对该楼层进行了部分装修施工，施工过程中可能对供氧管道造成了一定的震动和挤压，加速了密封垫圈的老化和