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2026年医疗文书质量专项整治方案

为进一步加强医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，结合当前医疗文书书写和管理实际情况，特制定本2026年医疗文书质量专项整治方案。

整治目标

通过专项整治，全面提升医疗文书的书写质量和管理水平。确保医疗文书书写规范、准确、完整、及时，杜绝医疗文书书写中的各类错误和缺陷，提高医疗文书内涵质量。加强医疗文书的管理，建立健全医疗文书管理制度和流程，实现医疗文书的规范化、信息化管理。增强医护人员对医疗文书重要性的认识，提高其书写和管理医疗文书的自觉性和责任感，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进。

整治范围

本次专项整治涵盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门涉及的所有医疗文书，包括但不限于门诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等）、检验检查报告、处方等。

整治内容

医疗文书书写规范

1.格式规范：严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，规范医疗文书的格式。检查病历纸张规格、字体、字号、段落间距等是否符合要求，电子病历的模板设置是否规范统一。

2.内容完整：确保医疗文书内容完整，涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等必要内容。避免出现重要信息缺失、记录不完整的情况。

3.书写准确：要求医疗文书书写准确无误，避免错别字、语病、数