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医院医技科室质量督查评价细则

本细则适用于二级及以上公立医院医学检验科、医学影像科（含DR、CT、MRI）、超声医学科、临床病理科、心电图室、核医学科、内镜中心等所有医技辅助科室的月度自查、季度督查、年度考核评价，总分为1000分，各维度评价细则如下：

一、组织管理与制度建设（150分）

（一）组织架构与人员资质（40分）

1.科室主任、副主任、专职质量管理员、专职感控管理员配备到位，岗位职责清晰公示，得10分；缺1个核心岗位扣5分，岗位职责不明确扣3分，未公示扣2分，扣完为止。

2.所有执业医师、技师、护士均持证上岗，资质注册范围与实际岗位一致，大型医用设备操作人员持有对应专业上岗资格证，得20分；发现1名无证上岗扣10分，资质未及时变更注册扣5分，大型设备操作人员无资质本项不得分。

3.科室质量与安全管理小组每月至少开展1次质量专题活动，有完整的活动记录、问题台账、整改跟踪闭环记录，得10分；缺1次活动扣4分，无问题台账扣3分，无整改跟踪记录扣3分，扣完为止。

（二）制度建设与落实（70分）

1.结合本专业实际，完善18项医疗质量安全核心制度对应实施细则，所有制度符合现行国家规范要求，得30分；缺1项核心制度实施细则扣3分，制度与本专业实际不匹配每项扣1分，扣完为止。

2.所有制度均组织全员培训考核，年度培训覆盖率100%，考核合格率100%，得20分；培训覆盖率每降