5、医疗机构信息变更申请表.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

附件2

吉林省医疗机构药品账户信息变更申请表

基本信息变更情况

变更类别

药品□高值医用耗材□体外诊断试剂□

变更项目

账号/密码重置□

名称变更□

其他信息□

变更前

具体信息

变更后

具体信息

联系人姓名

（药品）

办公电话

手机

联系人姓名

（耗材）

联系人姓名

（试剂）

申请及审核单位意见

医疗机构意见及公章：

省采平台管理部门审核意见：

年月日

备注：1.变更类别栏在对应□内打“√”，如涉及名称等综合变更等可以同时勾选；

2.变更项目栏应结合实际情况在对应项目□内打“√”；

3.变更具体信息栏变更前后信息应准确，密码重置变更信息可以不用填写；

4.各意见栏应手签，公章应清晰可辨；5.联系人和电话应结合变更类别填写；

6.申请信息变更的医疗机构请直接将《申请表》报送省公共资源交易中心药品采购处。