3、吉林省临床必需易短缺重点监测药品(二类精神药品)谈判采购申报表.xlsVIP

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Sheet2

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附件2

吉林省临床必需易短缺重点监测药品(二类精神药品)谈判采购申报表

吉林省公共资源交易中心：

根据我院临床救治实际需要，经与（药品生产企业名称）议价谈判，确定采购以下临床必需易短缺重点监测药品（二类精神药品）。

序号

通用名

商品名

剂型

规格

包装

材质

包装

数量

制剂

单位

包装

单位

批准文号

药品生产企业

采购价格

（元）

医疗机构（加盖公章）：

医疗机构书记(或纪检书记)（签字并盖章）医疗机构院长（签字并盖章）

药品生产企业（加盖公章）：

注：1.进口药品代理企业和药品上市许可持有人视同为药品生产企业。

2.采购价格是对应包装数量的包装采购价格。

3.填报具体信息应以药品注册批件或药品说明书为准。

4.表中所填报的药品应为国家及省里规定的临床必需易短缺药品重点监测清单内的药品或二类精神药品。

5.公章应为医疗机构和药品生产企业公章，不得加盖内设部门的公章。