吉林省基层药品网采系统电子钥匙信息变更补办申请表.xlsVIP

补办申请表

信息变更备案表

吉林省基层药品网采系统电子钥匙补办申请表

联系电话

序号

医疗机构（盖章处）：

法人（签章处）：

申请时间：年月日

补办人签名（正楷手写）

补办人姓名

岗位名称

说明：1、岗位名称：网采经办岗位、网采财务岗位、网采审核岗位。

2、补办人签名需使用正楷字体认真书写。

时间：年月日

变更前相关信息

使用人姓名

使用人身份证号

变更后相关信息

法人（签章处）：

单位公章变更：

变更后使用人签名（正楷手写，不要出格、压线）

说明：1、岗位名称：网采经办岗位、网采财务岗位、网采审核岗位。

2、变更人签名需使用正楷字体认真书写。

3、公章变更，需按要求在指定空白处加盖新旧公章印模，所盖公章要清晰、不可上下颠倒、倾斜、重叠。。

原公章（印模加盖处）所盖公章要清晰、不可上下颠倒、倾斜、重叠。：

新公章（印模加盖处）所盖公章要清晰、不可上下颠倒、倾斜、重叠。：

吉林省基层药品网采系统电子钥匙信息变更备案表

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