腹部胀满护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并顽固性腹部胀满患者的个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴腹部胀满1周

既往史：高血压病史20年，2型糖尿病史15年，慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）病史5年，规律服用“缬沙坦、美托洛尔、螺内酯、呋塞米”等药物，血糖控制不佳（HbA1c8.2%）。

入院诊断：

慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

腹腔积液（中度）

电解质紊乱（低钾血症）

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

症状与体征：

胸闷、气促明显，稍活动即加重，夜间需高枕卧位。

腹部高度膨隆，全腹压痛（±），无反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（1-2次/分）。

双下肢中度凹陷性水肿，颈静脉怒张。

辅助检查：

血常规：血红蛋白112g/L，白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%。

生化指标：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血肌酐128μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，BNP（脑钠肽）1860pg/ml（正常100pg/ml）。

腹部超声：腹腔积液（深度约8cm），肝脾未见明显