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县域医共体慢性病全程协同管理专家共识（2025年版）

一、总则

1.1制定背景

我国慢性病患者基数持续扩大，县域内高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、慢性肾病等主要慢病患病率已达38.7%，且呈年轻化趋势。县域医共体作为整合型医疗卫生服务体系的核心载体，承担着区域内70%以上慢病患者的长期管理任务。为破解“碎片化服务、重复检查、用药不衔接、信息孤岛”等突出问题，国家卫生健康委2024年启动“千县工程”慢性病管理中心建设，要求2025年底前所有县（市）建成“防、筛、诊、治、管、康”六位一体的全程协同管理模式。本共识在系统总结2020—2024年全国148个试点县经验基础上，由中华医学会全科医学分会、中国县域医院联盟、国家心血管病中心等联合制定，旨在为县域医共体提供可落地、可评价、可持续的慢性病协同管理技术路径与运行规范。

1.2制定依据

《“健康中国2030”规划纲要》

《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）

《县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系》（国卫办基层发〔2023〕8号）

《慢性病防治中长期规划（2017—2025年）》（国卫疾控发〔2017〕32号）

《医疗机构临床检验结果互认管理办法》（国卫医发〔2022〕3号）

《国家基本药物目录（2023版）》

《高血压分级诊疗服务技术方案》《糖尿病分级诊疗服务技术方案》等专项技术文