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康复治疗档案管理规范

一、总则

（一）目的与意义

康复治疗档案是记录患者康复全过程的重要医疗文书，客观、完整、连续、准确的康复治疗档案不仅是反映医疗质量和学术水平的重要依据，也是保障医患双方合法权益、进行临床研究、教学以及医疗纠纷处理的关键资料。为规范康复治疗档案的建立、填写、整理、保管、利用及销毁等环节，确保其规范化、制度化和科学化管理，特制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各类开展康复治疗服务的医疗机构及相关康复科室。凡在本机构接受康复评估、治疗、指导的患者，均应建立康复治疗档案。参与康复治疗工作的医师、治疗师、护士及其他相关人员，均须遵守本规范。

（三）基本原则

康复治疗档案管理应遵循以下原则：

1.真实性原则：档案内容必须真实反映患者的实际情况和康复治疗过程，不得虚构、篡改。

2.完整性原则：档案应包含患者康复治疗过程中的所有重要信息，确保资料齐全，环节连续。

3.规范性原则：档案的建立、填写、整理、编号等应符合统一标准和要求，做到项目完整、字迹清晰、条理分明。

4.保密性原则：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，未经许可，不得擅自查阅、复制、泄露档案内容。

5.可及性原则：在符合保密规定的前提下，档案应便于相关医护人员在临床、教学、科研等工作中及时查阅和利用。

二、康复治疗档案的建立与内容构成

（一）档案建立

1.患者首次就诊并接受康复评估或