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工伤无劳动合同

甲方（用人单位）：统一社会信用代码：法定代表人/负责人：注册地址：联系方式：

乙方（劳动者）：姓名：身份证号：住址：联系方式：

甲乙双方就乙方在甲方工作期间发生工伤及未签订书面劳动合同相关事宜，经平等协商，达成如下协议：

###一、劳动关系确认

1.双方确认，乙方于______年______月______日入职甲方，担任______岗位，接受甲方的管理、指挥和监督，甲方向乙方支付劳动报酬（每月______元，通过______方式转账）。双方已形成事实劳动关系，符合《劳动合同法》关于劳动关系的认定标准。

2.双方确认，乙方入职至工伤发生前，未签订书面劳动合同，甲方已依法承担用工主体责任。

###二、工伤事实及认定

1.乙方于______年______月______日______时在______（地点）因______（原因）受伤，经______医院诊断为______（工伤部位及病症）。

2.双方确认，乙方的伤害符合《工伤保险条例》第十四条第______项规定的工伤情形，或已向______人力资源和社会保障局申请工伤认定，并取得《工伤认定决定书》（编号：______）。若未完成工伤认定，甲方应在本协议签订后______日内配合乙方申请工伤认定，乙方提供相关材料，甲方不得拒绝或拖延。

###三、赔偿项目及标准

1.医疗