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工伤事故复盘指南

一、工伤事故复盘概述

工伤事故复盘是指对已发生的工伤事故进行全面、系统的回顾和分析，旨在识别事故原因、总结经验教训、改进安全管理体系，并预防类似事故再次发生。复盘过程应客观、公正，重点关注事实调查、原因分析和改进措施，避免指责和推诿。

（一）复盘目的

1.识别事故根本原因

2.总结安全管理漏洞

3.制定针对性改进措施

4.提升员工安全意识

5.完善应急预案和流程

（二）复盘原则

1.客观公正原则：基于事实进行分析，避免主观臆断

2.全面系统性原则：覆盖事故全链条，包括人、机、环、管各要素

3.深入根本原则：挖掘直接原因背后的系统性问题

4.预防为主原则：重点在于预防同类事故，而非追责

5.持续改进原则：将复盘结果转化为实际改进措施

二、复盘实施步骤

（一）准备阶段

1.组建复盘小组

(1)确定复盘小组负责人

(2)明确小组成员分工（调查、分析、报告等）

(3)制定复盘工作计划（时间表、任务分配）

2.收集基础资料

(1)事故现场照片、视频等影像资料

(2)员工证词和目击者陈述

(3)事故发生时的工艺参数记录

(4)相关设备维护保养记录

3.制定复盘规则

(1)明确讨论发言规范

(2)设定保密级别要求

(3)规定冲突解决机制

（二）调查分析阶段

1.事故经过还原

(1)按时间顺序梳理事件发展

(2)绘制事故过程流程