医疗卫生行业护理部护士临床护理记录手册.docx

医疗卫生行业护理部护士临床护理记录手册

第1章

患者基本信息与身份核对

1.1患者基本信息采集规范

在护士站或治疗室内，需使用标准统一的患者识别卡（ID卡）或腕带进行初步核对，核对内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号及入院日期，确保信息与电子病历系统录入一致，并口头告知患者及家属核对结果。采集时必须遵循“三查八对”原则，重点核对医嘱单上的姓名、床号、药名、剂量、浓度、有效期及用法用量，严禁凭记忆或口头指令书写，所有数据必须实时、准确无误地录入护理记录单。

对于新入院患者，需在入院24小时内完成首次生命体征的完整采集，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及体重，并记录在