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第1篇

【病例委托书】

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

医疗机构名称：（医疗机构全称）

联系方式：（电话号码）

地址：（医疗机构详细地址）

鉴于委托人因（具体原因，如：病情需要、医疗条件限制等）需要将病例资料委托给受托人进行进一步诊疗、研究或鉴定，现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，特此出具病例委托书。

一、委托事项

1.委托人同意将以下病例资料委托给受托人：

（1）患者姓名：（患者姓名）

（2）性别：（性别）

（3）年龄：（年龄）

（4）身份证号码：（身份证号码）

（5）病历资料包括但不限于：

a.门诊病历

b.住院病历

c.影像学检查报告

d.实验室检查报告

e.手术记录

f.其他相关资料

2.受托人收到上述病例资料后，应严格按照医疗行业规范和法律法规，对病例资料进行保密，不得泄露给任何第三方。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为【委托期限】年。委托期限届满或委托事项完成后，本委托书自动失效。

三、委托责任

1.委托人保证所提供的病例资料真实、完整，并对受托人因病例资料不真实、不完整所造成的损失承担全部责任。

2.受托人应尽最大努力，根据病例资料对患者进行诊疗、研究或鉴定，确保诊疗、研究或鉴定的质量。

3.受托