护理查房病历.docxVIP

护理查房病历

张某某，女，68岁，住院号：2024-05-18-07，因“反复胸闷、气促伴双下肢水肿1月余，加重3天”于2024年5月18日10:25由急诊轮椅入院。既往史：高血压20年，最高190/110mmHg，平素口服氨氯地平5mgqd，自诉“偶尔忘记”；2型糖尿病12年，现用门冬胰岛素30R早18U、晚14U皮下注射，空腹血糖波动7～14mmol/L；慢性肾功能不全3年，eGFR45ml/min·1.73m2；否认冠心病、卒中、手术史。过敏史：青霉素皮试阳性。家族史：母亲死于“尿毒症”。社会史：丧偶，与女儿同住，步行买菜为主，每日食盐量约10g，否认吸烟饮酒。入院查体：T36.7℃，P108次/分，R24次/分，BP166/98mmHg，SpO?92%（未吸氧），BMI31.2kg/m2；神志清，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性；双肺呼吸音低，两下肺闻及细湿啰音，右肺为主；心界左下扩大，心率108次/分，律齐，S1低钝，S3奔马律，二尖瓣区2/6级收缩期吹风样杂音；腹膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛（±），移动性浊音（+）；双下肢凹陷性水肿至大腿上1/3，皮肤色素沉着，足背动脉搏动减弱。实验室：NT-proBNP12840pg/ml；肌酐168μmol/L，尿素18.7mmol/L，eGFR42ml/m