1：电子签名申请表（行管工作人员）.docxVIP

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附件1

电子签名申请表（行管工作人员）

1．个人电子签名资料

所属单位(正楷)*

组织机构代码或者统一社会信用代码*

申请人姓名(正楷)*

联系电话*

身份证号*

办理内容(勾选)

□新申请□补办（key损坏或丢失）□解锁□注销

□变更（注：变更业务需提供相关部门出具的主体变更前后的关联证明）

个人手写签名采集（用黑色钢笔或黑色签字笔清晰的签写自己的名字，所签字不能超出表格边框）

手写签名1

手写签名2

手写签名3

本表请用标准A4纸打印，否则无法进行采集制章。

注意事项：在填申请表之前，请仔细阅读《数字证书电子认证服务协议》。

本人授权()为个人电子签章业务经办人，办理签章申请业务。

身份证号

联系电话（手机）

备注

2．个人电子签章领取声明

本人承诺提交的所有信息及认证资料均真实有效，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。电子签章自领取之日起，该电子签章的使用、管理均由申请人本人负责。

行政监督管理部门工作人员办理监督管理数字证书需提交的材料：

1.《电子签名申请表（行管工作人员）》原件（需加盖单位公章）；

2.申请人本人签署的《数字证书电子认证服务协议》原件；

3.申请人个人身份证复印件。

经申请人签