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医疗行业康复科技师康复治疗记录手册

第1章患者评估与康复目标设定

1.1初诊资料收集与病史梳理

启动标准化问诊流程，必须使用结构化问卷替代碎片化问答，重点收集患者年龄、性别、既往手术史、慢性病（如高血压、糖尿病）控制情况以及近期生活自理能力评分（ADLs），确保数据来源的客观性。详细记录主诉症状，需区分急性期（如骨折术后疼痛评分VAS数值）与慢性期（如脊髓损伤导致的痉挛程度），明确疼痛性质并询问有无过敏史或药物不良反应，为后续用药安全评估提供依据。

系统梳理既往治疗史，包括已进行的物理治疗次数、使用的辅具类型（如轮椅、助行器）、康复师的干预记录，以及出院医嘱中的具体康复任务，避免重复治疗或遗漏关键训练内容。深入询问家庭环境与社会支持系统，评估患者能否在家中完成部分训练任务，同时记录家庭成员的照护能力与意愿，以便制定家庭康复计划时考虑实际可行性。收集影像学资料与实验室检查结果，如X光片评估骨愈合情况、MRI影像分析神经功能缺损范围、以及生化指标（如肌酸激酶、白蛋白）以判断组织损伤程度和营养状况。

综合整理上述信息，绘制简易康复评估矩阵图，标注出“高危”、“中危”、“低危”三个风险等级，为后续决定是否需要转入住院或社区康复阶段提供决策依据。

1.2功能状态多维度评估

采用改良Barthel指数量表（MBI）量化患者的日常生活活动能力，逐项评分并计算总