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门诊急诊留观病历书写门诊急诊留观病历书写第1页

门诊病历内容及要求1、封面填写完整（提议医院名称大写）2、门诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时完成3、首诊与复诊书写要求不一样，初诊患者病史及体格检验要求比较全方面，方便复诊时参考4、复诊时诊疗无改变者，无须再写诊疗，诊疗有改变着应再写诊疗5、文字通顺，字迹清楚，不随意涂改门诊急诊留观病历书写第2页

（一）初诊格式XX科年月日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求统计与此次发病相关病史或其它有意义病史）体格检验（主要阳性体征及有意义阴性体征）辅助检验结果：初步诊疗：处理及提议：医师署名：门诊急诊留观病历书写第3页

（一）初诊格式不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样；辅助检验结果不要求写详细内容，可只写结论或诊疗；“处理与提议”栏，提议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊防止“定时复查”，要写明何时复查门诊急诊留观病历书写第4页

（二）复诊格式

XX科年月日病史：（1）上次诊治后情况。（2）上次提议检验结