医疗卫生行业病案室护理部病案护士病历管理操作手册.docx

医疗卫生行业病案室护理部病案护士病历管理操作手册

第1章

1.1病案室护理部病案护士岗位职责与岗位要求

病案室护理部病案护士是医疗文书的“守门人”，其核心职责是严格执行国家《病历书写基本规范》，确保所有临床病历（包括入院记录、病程记录、手术记录等）书写规范、完整、准确。护士需每日核对当日出院病历，确保无漏项、无错别字，并建立“当日出院、次日交回”的闭环管理机制，杜绝病历丢失或遗失。掌握疾病诊断与治疗方案，对病历中涉及的关键医疗信息（如诊断依据、手术指征、用药剂量、过敏史等）进行二次核查。若发现病历内容与医嘱、护理记录或检查报告存在逻辑矛盾（如手术记录中未注明麻醉方式），必须立即向科室