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腰椎盘突出症护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解。1周前因搬重物后疼痛加剧，伴右下肢放射性疼痛，从臀部放射至小腿外侧，行走困难，夜间痛醒。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右足背伸肌力减弱。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分（重度疼痛）。疼痛主要集中在腰部及右下肢，呈放射性，活动时加重，休息时稍缓解。

（二）身体功能评估

活动能力：患者因疼痛行走困难，需借助拐杖，日常生活活动能力（ADL）评分为60分（中度依赖）。

肌力评估：右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级。

感觉评估：右侧小腿外侧皮肤感觉减退。

（三）心理社会评估

患者因疼痛和活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后，影响工作和生活。

三、护理诊断

疼痛：与椎间盘突出压迫神经根有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肌力减退有关。

焦虑：与疾病预后、生