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颈椎病疼痛科护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月20日

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木、疼痛1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现颈肩部酸痛，向右上肢放射，伴右上肢麻木、无力，偶有头晕、视物模糊。3天前因长时间伏案工作后症状加重，疼痛VAS评分8分，夜间难以入睡，遂来我院就诊。门诊行颈椎MRI示：C5/6、C6/7椎间盘突出，相应节段脊髓受压。为进一步治疗收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事办公室工作，每日伏案时间超过8小时，喜高枕睡眠。

体格检查：颈椎生理曲度变直，C5-C7棘突及右侧椎旁肌压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧霍夫曼征（±），右上肢肌力Ⅳ级，感觉减退。

辅助检查：颈椎MRI示C5/6、C6/7椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。

二、护理评估

（一）疼痛评估

疼痛部位：颈肩部及右上肢。

疼痛性质：刺痛、放射痛。

疼痛程度：VAS评分8分（入院时），经治疗后降至4分（当前）。

疼痛诱因：长时间伏案、颈部活动不当。

疼痛缓解因素：休息、佩戴颈托、药物治疗。

（二）功能障碍评估

颈部活动度：前屈15°，后伸10°，左右侧屈各10°，旋转各15°（正常前屈35-45°，后伸35-