腭裂术后一个月内护理个案.docVIP

1岁男性患儿先天性单侧完全性腭裂术后一个月内护理个案

一、病例介绍

患儿基本信息：患儿XXX，男，1岁，体重9kg。因“发现上腭裂开1年”入院。患儿系足月顺产，出生时即被发现上腭自悬雍垂至牙槽突完全裂开，裂隙宽度约1.5cm，诊断为“先天性单侧完全性腭裂”。患儿术前喂养困难，易呛咳，体重增长缓慢。无其他系统合并症，无手术禁忌证。

手术情况：患儿于2025年11月15日在全麻下行“腭裂修复术（改良兰氏法）”。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：口腔内可见腭部手术切口，用碘仿纱条及腭护板保护，无明显渗血。

疼痛评估：采用FLACC量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）评估，患儿哭闹不安，面部表情痛苦，活动减少，不易安抚，评分为7分，提示中度疼痛。

营养状况：术前患儿因喂养困难，体重位于同年龄儿童P25-P50百分位。术后禁食禁饮6小时。

排泄情况：术后未解小便，未解大便。

（二）心理社会评估

患儿：因疼痛、陌生环境及身体不适，表现出明显的烦躁、哭闹。

家长：对手术效果及术后护理知识缺乏了解，表现出焦虑和担忧，尤其担心伤口愈合及喂养问题。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊